pertolongan pertama pada pasien henti jantung-First aid cardiac arrest patients

Gawat Darurat-Emergency

latihan pembersihan luka kotor -dirty wound cleansing exercise

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

PENGERTIAN:
Cedera kepala merupakan kerusakan neurologik yang diakibatkan oleh suatu benda atau serpihan tulang yang menembus atau merobek suatu jaringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak dan akhirnya oleh efek percepatan perlambatan pada otak yang terbatas pada kompartemen yang kaku.
(Price & Wilson, 1995).

PENYEBAB
1.    Trauma oleh benda tajam
Menyebabkan cedera setempat
2.    Trauma oleh benda tumpul
Menyebabkan cedera menyeluruh (difus). Kerusakan terjadi ketika energi/kekuatan diteruskan ke substansia otak. Energi diserap oleh lapisan pelindung yaitu : rambut, kulit kepala dan tengkorak.

AKI|BAT DARI  TRAUMA OTAK TERGANTUNG PADA
1.    Kekuatan benturan
Makin besar kekuatan makin parah kerusakan. Bila kekuatan ini diteruskan pada substansi otak, maka terjadi kerusakan sepanjang jalan yang dilewati karena jaringan lunak menjadi sasaran kekuatan ini.
2.    Akselerasi dan Deselarasi
Akselerasi adalah benda yang bergerak mengenai kepala yang diam, sedangkan deselerasi adalah kepala membentur benda yang diam. Keduanya mungkin terjadi bersamaan bila terdapat gerakan tiba-tiba. Kekuatan ini mennyebabkan isi dalam tengkorak yang keras bergerak dan otak akan membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan.
3.    Kup dan Kontra Kup
Cedera kup mengakibatkan kebanyakakn kerusakan yang relative dekat daerah yang terbentur, sedangkan kerusakan kontra kup mengakibatkan kerusakan yang berlawanan pada sisi desakan benturan.
4.    Lokasi Benturan
Bagian otak yang paling besar kemungkinannya menderita cedera kepala berat adalah bagian anterior dari lobus frontalis dan temporalis, bagian posterior lobus oksipitalis
5.    Rotasi
Perubahan posisi pada kepala menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansia alba dan batang otak.
6.    Fraktur Impresi
Fraktur Impresi disebabkan oleh suatu kekuatan mendorong fragmen tulang turun menekan otak yang lebih dalam dari tebalan tulang tengkorak itu sendiri.


KLASIFIKASI CEDERA KEPALA
1.    Menurut Jenis Cedera
a.    Cedera Kepala Terbuka
Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak
b.    Cedera Kepala Tertutup
Dapat disamakan pada pasien dengan gegar otak ringan dengan edema serebral yang luas.
2.    Menurut Berat Ringannya berdasarkan GCS  (Glasgow Coma Scale)
a.    Cedera Kepala Ringan
GCS 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran /amnestia tetapi kurang dari 30 menit, tidak ada frakutr, tidak ada kontusio serebral, hematoma
b.    Cedera Kepala Sedang
GCS 9-12, kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak.
c.    Cedera Kepala Berat
GCS 3-8, kehilangan kesadaran dan atau telah terjadi amnesia lebih dari 24 jam , diikuti contusion serebri , laserasi dan hematoma intracranial.

PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN
1.    Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.
Gejala yang sering terjadi :
-    Penurunan tingkat kesadaran
-    Nyeri kepala
-    Muntah
-    Hemiparesis
-    Dilatasi Pupil Ipsilateral
-    Pernafasan dalam dan cepat kemudian dangkal irregular
-    Penurunan nadi
-    Peningkatan suhu
2.    Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdaspat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit.Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda-tanda dan gejalanya :
-    Nyeri Kepala
-    Bingung
-    Mengantuk
-    Menarik diri
-    Berpikir lambat
-    Kejang
-    Udem Pupil
3.    Perdarahan inracerebral
Berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler, vena.
Tanda dan gejalanya ;
-    Nyeri kepala
-    Penurunan kesadaran
-    Komplikasi pernafasan
-    Hemiplegia kontralateral
-    Dilatasi Pupil
-    Perubahan tanda-tanda vital

4.    Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
Tanda dan Gejala:
-    Nyeri Kepala
-    Penurunan Kesadaran
-    Hemiparese
-    Dilatasi pupil ipsilateral
-    Kaku kuduk

PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik apabila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak menggunakan kira-kira 20n % dari suplai oksigen seluruh tubuh dan memerlulkan 400 kkal glukosa perhari. Rata-rata aliran darah serebral adalah 50-60 ml/menit/100 gr jaringan otak, merupakan 15 % dari cardiac output. Pada saat otak mengalami hipoksia tubuh bersaha memenuhi kebutuhan oldigen melalui proses metabolic anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob sehingga menimbulkan kondisi asidosis metabolic.
Terjadinya cedera kepala menimbulkan akibat tergantung pada mekanisme terjadin dan penyebabnya. Cedera kepala primer merupakan akibat langsung pada mekanisme dinamik (aselerasi/deselerasi) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Kondisi ini mengakibatkan memar pada permukaan otak, laserasi, cedera robekan atau haemoraragie. Sedangkan cedara sekunder dapat terjadi akibat kondisi seperti hipoksia, hiperkarbia, hipotensi sistemik, edema otak, komplikasi pernafasan dan infesksi. Hal ini dapat mengakibatkan menurunnya kemampuan autoregulasi dan serebral, akibatnya terjadi hiperemi (peningkaatan volume darah), vasodilatasi atrial yang mana koindisi tersebut dapat meningkatkan tekanan intracranial. Cedera ini dapat mengakibatkan koma karena cedera menyebar pada hemisfer serebral dan batang otak karena terjadi perubahan kesadaran dan tanda vital pasien. Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jangtun, aktivitas atypical myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan edema.

KOMPLIKASI
1.    Iritasi/Perdarahan lambung
2.    Edema Paru
3.    Pneumonia dan Atelektasis
4.    Kejang
5.    Meningitis
6.    Dekubitus
7.    Kontraktur

PENGKAJIAN

1.    Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab); nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, penghasilan hubungan klien dan penanggung jawab.
2.    Riwayat kesehatan :
-    Tingkat kesadaran (GCS) <15
-    Konfulsi
-    Muntah
-    Dispnea/Tachipnea
-    Sakit Kepala
-    Wajah simetris
-    Lemah
-    Luka di kepala
-    Paralise
-    Akumulasi sekret pada saluran napas
-    Adanya liquor dari hidung dan telinga
-    Kejang
3.    Pemeriksaan Fisik
Aspek neurologist yang dikaji adalah tingkat kesadaran biasanya GCS<15 disorientasi orang, tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai tanda-tanda vital kaku kuduk, hemiparese. Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I,II,III,V,VII,IX,XII.

Pemeriksaan Penunjang.
-    CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler dan perubahan jaringan otak. Untuk mengetahui adanya infark/iskhemik .
-    MRI
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras
-    Cerebral Angiography
Menunjukkan anomaly sirkulasi cerebral seperti perubahan jaringan otak  sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.
-    EEG
Dapat melihat perkembangan gelombang patologis.
-    X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (peredarahan/edema), fragmen tulang.
-    PET
Mendeteksi perubahan aktifitas metabolisme otak
-    CSF / Lumbal Punksi
Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
-    AGD
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan jika terjadi peningkatan tekanan intracranial.
-    Kadar Elektrolit
Untuk megkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intracranial,

PRIORITAS KEPERAWATAN.
1.    Maksimalkan perfusi/fungsi otak
2.    Mencegah komplikasi
3.    Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal
4.    Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga
5.    Pemberian informasi tentang porses penyakit, prognosis, rencana pengobatan dan rehabilitasi.
TUJUAN
1.    Fungsi otak membaik, deficit neurologist berkurang/tetap
2.    Komplikasi tidak terjadi
3.    Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain.
4.    Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan
5.    Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber informasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN & RENCANA KEP
1.    Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan terhambatnya aliran darah karena adanya hematoma, perdarahan, edema otak.
Tujuan :
Mempertahnakan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria Hasil :
Tanda-tanda vital stabil tidak ada peningkatan intracranial.

Rencana Tindakan
a.    Monitor dan catat status neurologist dengan menggunakan metode GCS
b.    Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit
c.    Pertahankan posisi kepala yang sejajar dasn tidak menekan
d.    Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahnkan pengeluaran urine dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.
e.    Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang
f.    Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien
g.    Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi)
2.    Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan depresi pada pusat nafas di otak
Tujuan
      Mempertahankan pola nafas yang efektif melalui ventilator
      Kriteria Evaluasi
      Penggunaan otot bantu nafas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda 
       hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas noramal.

       Rencana Tindakan
a.    Hitung pernafasan dalam satu menit penuh
b.    Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi
c.    Cek pemasangan tube
d.    Perhatiakan kelembaban dan suhu pasien
e.    Cek selang ventilator setiap 15 menit
f.    Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien.
3.    Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penerimaan, transmisi dan atau integrasi (trauma neurology)
4.    Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran
5.    Potensial gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnyha sirkulasi perifer.

( Untuk DP no 3- 4 Silakan anda mencari sendiri di buku)

ASUHAN KEPERAWATAN NYERI Pada An. A dengan Gangguan Sistem Pencernaan

BAB I

Tinjauan Pustaka

A.      Pengertian

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan

B.      Etiologi

Menurut Wilkinson (2007) etiologi dari masalah keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri adalah agen-agen yang menyebabkan cidera ( missal biologi, kimia, fisik dan psikologis).

C.      Batasan Karakteristik

Menurut Wilkinson (2007) batasan karakteristik dari masalah keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri, antara lain:

- Komunikasi tentang nyeri yang didiskripsikan
- Mengatupkan rahang atau pergelangan tangan
- Ketidaknyamanan paa area bedah / nyeri karena menelan
- Perilaku Distraksik, gelisah
- Perilaku berhati-hati

D.     Patofisiologi dan Pathway Keperawatan

Apendiksitis biasa disebabkan oleh adanya penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Feses yang terperangkap dalam lumen apendiks akan menyebabkan obstruksi dan akan mengalami penyerapan air dan terbentuklah fekolit yang akhirnya sebagai kausa sumbatan. Obstruksi yang terjadi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Semakin lama mukus semakin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukus. Pada saat ini terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Sumbatan menyebabkan nyeri sekitar umbilicus dan epigastrium, nausea, muntah. invasi kuman E Coli dan spesibakteroides dari lumen ke lapisan mukosa, submukosa, lapisan muskularisa, dan akhirnya ke peritoneum parietalis terjadilah peritonitis lokal kanan bawah.Suhu tubuh mulai naik.Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di area kanan bawah. Keadaan ini yang kemudian disebut dengan apendisitis supuratif akut.

Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark diding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh pecah, akan menyebabkan apendisitis perforasi.

Bila proses tersebut berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut akan menyebabkan abses atau bahkan menghilang.

Pada anak-anak karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan demikian ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah. (Mansjoer,2000).

Tahapan Peradangan Apendisitis:

1.Apendisitis akut (sederhana, tanpa perforasi)

2.Apendisitis akuta perforate (termasuk apendisitis gangrenosa, karena dindingapendikssebenarnyasudahterjadimikroperforasi)

E.      Intervensi Keperawatan

1.Nyeri akut b/d proses inflamasi

  

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu mengontrol nyeri, dengan KH: :

a.            Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol

b.            Mengikuti program pengobatan yang diberikan

c.            Menunjukan penggunaan tehnik relaksasi

Intervansi :

a.            Kaji tipe atau lukasi nyeri. Perhatikan intensitas pada skala 0-10. Perhatikan respon terhadap obat.

Rasional : Menguatkan indikasi ketidaknyamanan, terjadinya komplikasi dan evaluasi keevektivan intervensi.

b.            Motivasi penggunaan tehnik menejemen stres, contoh napas dalam dan visualisasi.

Rasional : Meningkatkan relaksasi, memvokuskan kembali perhatian, dan dapat meningkatkan kemampuan koping, menghilangkan nyeri.

c.            Kolaborasi pemberian obat analgesik

Rasional : mungkin dibutuhkan untuk penghilangan nyeri/ketidaknyamanan.

Bab II

Tinjauan Kasus

A.    Identitas Pasien

Nama                  :  An. A

Umur                  :  7 Tahun

Jenis Kelamin      :  Perempuan

Nomor RM         :  -

Tanggal masuk    :  5 Maret 2011 jam 16.37 WIB

Alamat                : -

Diagnosa Medis  :  APP

B.     Pengkajian

1.   Pengkajian Primer

Airway

Jalan napas efektif

Breathing

Ada nafas.

Circulation

Ada nadi

Dissability

Kesadaran Composmentis E4M6V5

2.            Pengkajian Sekunder

a)      Tingkat Kesadaran            :  CM

b)      GCS                                 :  E4M6V5

c)      Tanda-tanda vital              :  N = 120 x/menit, RR = 30 x/menit

d)     Riwayat Kesehatan Sekarang : P/B rujukan RS Imanuel (dx App) dengan keluhan sebelumnya Demam ± 3 hr (+), nyeri dibagian perut kanan bawah (+), mual (+), muntah (-), BAK dan BAB lancar. Rontgen BNO IVP dan Lab terlampir. Injeksi yang suah masuk Cefo 500mg, Novament 500 mg, dan Antrain 0,5 amp.

e)      Pemeriksaan Fisik

1)      Kepala

Muka      :  simetris, sianonis (-), konjunctiva ananemis, rangsang pupil kanan/kiri: +/+, terlihat tampak menahan nyeri

Hidung   :  bersih, napas cuping hidung (-)

Telinga   :  simetris, bersih, serumen (-)

Leher      :  JVP (-), pembesaran kelenjar toiroid (-)

2)      Dada                        :  bersih, simetris (+), retraksi dinding dada (-)

3)      Punggung                 :  bersih

4)      Abdomen                 :  terdapat nyeri tekan pada perut kanan bawah

5)      Genetalia                  :  tidak terpasang kateter

6)      Ekstremitas

Ekstremitas Atas      :  oedem (-), dan tonus otot kanan 4 / kiri 4

Ekstremitas Bawah  :  oedem (tonus otot kanan 4 / kiri 4

f)       Pemeriksaan LAB. Penunjang

WBC:                    hasil:18,78                               nn: 4,8-10,8

A.    Analisa data

No	Data Fokus	Masalah keperawatan	Etiologi
1.	DS: Ps. Mengatakan nyeri DO: a.       RR = 30 x/menit b.      Ps. Terlihat gelisah dan menangis c.       Ps. Tampak menahan nyeri d.      Kaji nyeri  P: nyeri saat ditekan & membungkuk  Q: nyeri  ditusuk2  R: Perut kanan bawah  S: Skala nyeri 6  T: ± 2 menit setiap gerak	Nyeri	Stessdan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan tekana intrakranial.

B.   Intervensi NOC dan NIC

No	NOC	NIC
1.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria : -          klien tenang, nyeri dapat berkurang, klien dapat istirahat dengan tenang -          Skala nyeri 3-4          -    Tanda vital dbn	â     Kaji keluhan nyeri,mengenai lokasi, intensitas dan durasi, perhatikan petunjuk verbal dan non verbal â     Ajarkan latihan teknik distraksi relaksasi, dan sentuhan terapeutik â     Buat posisi kepala lebih tinggi 30 derajat dan bantu pasien menemukan posisi yang nyaman â     Kurangi stimulus/batasi pengunjung â     Kolaborasi derngan tim medis dalam pemberian obat-obatan analgetik (Cefo, Rantin, Genta & Metro Inf. Sesuai dengan advice dokter ).

C.     Implementasi

Waktu	No. Dx	Implementasi	Respon
05/03/2011 Jam 16.37	1	Mengkaji KU pasien dan memonitor Tanda-Tanda Vital	KU lemah N = 120 x/menit, RR = 30 x/menit
Jam 16.39	1	Mengkaji nyeri pasien	P: nyeri saat ditekan & membungkuk  Q: nyeri  ditusuk2  R: Perut kanan bawah  S: Skala nyeri 6  T: ± 2 menit setiap gerak
Jam 16.41	1	Menganjurkan hanya 1 keluarga ps. Saja yang diruangan..	Keluarga ps. Kooperatif dan ps. Mengatakan lebih tenang
Jam 16.42	1	Memberikan posisi yang nyaman dari pasien	Ps. Mengatakan nyaman jika kepala lebih tinggi
Jam 16.43	1	Mengajarkan latihan teknik relaksasi dan distraksi	Ps. Mengatakan masih nyeri
Jam 16.47	1	Mengkaji kecemasan pasien	Ps. Mengatakan takut dengan keadaan perutnya sekarang karena tidak bs bermain lagi
Jam 16.49	1	Melatih pasien untuk teknik relaksasi kembali dan belajar untuk mandiri	Ps. Kooperatif dan mau berlatih untuk mengurangi nyerinya dibantu ibunya
Jam 16.55	1	Memberikan terapy injeksi dan pemasangan inf sesuai advice dokter	Inf RL 15 tpm Cefo 500mg Rantin ½ amp.
Jam 17.10	-	Visit dr.bedah: menganjurkan operasi dan puasa sebelum tindakan operasi	Ps. Kooperatif
Jam 17.15	1	Memberikan tx injeksi	Genta 40mg, dan Metro Inf. 250 mg.
Jam 17.25	1	Memonitor TTV kembali	N = 110 x/menit, RR = 28 x/menit
Jam 17.27	1	Memonitor Nyeri	P: nyeri saat ditekan & membungkuk  Q: nyeri  ditusuk2  R: Perut kanan bawah  S: Skala nyeri masih 4  T: ± 2 menit setiap gerak

D.     Evaluasi

Waktu	No. Dx	SOAP
05/03/2011 Jam 17.30	1	S: Ps. Mengatakan masih sedikit nyeri O: a.       CM b.      RR = 28 x/menit c.       Kaji nyeri d.      Ps. Sudah tidak terlihat gelisah e.       Ps. Tampak menahan nyeri f.       nyeri  P: masih nyeri jk b,gerak  Q: nyeri  seperti ditusuk2  R: perut kanan bawah  S: Skala nyeri 4  T: berulang kali A: Masalah nyeri teratasi sebagian P: - Kaji keluhan nyeri,mengenai lokasi, intensitas dan durasi, perhatikan petunjuk verbal dan non verbal - Ajarkan latihan teknik relaksas dan distraksi kembali

Bab III

Pembahasan

      Kasus An. A, 7 tahun yaitu pasien CM, E4M6V5, P/B rujukan RS Imanuel (dx App) dengan keluhan sebelumnya Demam ± 3 hr (+), nyeri dibagian perut kanan bawah (+), mual (+), muntah (-), BAK dan BAB lancar. Rontgen BNO IVP dan Lab terlampir. Injeksi yang suah masuk Cefo 500mg, Novament 500 mg, dan Antrain 0,5 amp.

      Sesuai dengan Wilkinson (2007), masalah keperawatan yang muncul pada An. A adalah (1) Nyeri berhubungan denganstess dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan tekana intrakranial.

Intervensi dari masalah (1) menurut Wilkinson (2007), yaitu:

a.    Pastikan durasi/episode masalah , siapa yang telah dikonsulkan, dan obat dan/atau terapi apa yang telah digunakan

b.    Teliti keluhan nyeri, catat itensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal : berat, berdenyut, konstan) lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan.

c.    Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya otak/meningeal/infeksi sinus, trauma servikal, hipertensi atau trauma.

d.   Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperi : ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis, menarik diri, diaforesis, perubahan frekuensi jantung/pernafasan, tekanan darah.

e.   Kaji hubungan faktor fisik/emosi dari keadaan seseorang

f.   Evaluasi perilaku nyeri

g.   Catat adanya pengaruh nyeri misalnya: hilangnya perhatian pada hidup, penurunan aktivitas, penurunan berat badan.

k.   Instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri itu timbul.

l.    Tempatkan pada ruangan yang agak gelap sesuai dengan indikasi.

m.  Anjurkan untuk beristirahat didalam ruangan yang tenang.

p.   Masase daerah kepala/leher/lengan jika pasien dapat mentoleransi sentuhan.

q.    Gunakan teknik sentuhan yang terapeutik, hipnotik sendiri, dan reduksi stres dan teknik relaksasi yang lain.

r.    Anjurkan pasien untuk menggunakan pernyataan positif  “Saya sembuh, saya sedang relaksasi, Saya suka hidup ini”. Sarankan pasien untuk menyadari dialog eksternal-internal dan katakan “berhenti” atau “tunda” jika muncul pikiran yang negatif.

            Intervensi diatas yang berhasil  perawat lakukan untuk mengurangi sensasi nyeri pasien ialah dengan:

â     Kaji keluhan nyeri,mengenai lokasi, intensitas dan durasi, perhatikan petunjuk verbal dan non verbal

â     Ajarkan latihan teknik distraksi relaksasi, dan sentuhan terapeutik

â     Buat posisi kepala lebih tinggi 30 derajat dan bantu pasien menemukan posisi yang nyaman

â     Kurangi stimulus/batasi pengunjung

â     Kolaborasi derngan tim medis dalam pemberian obat-obatan analgetik (Cefo, Rantin, Genta & Metro Inf. Sesuai dengan advice dokter ).

Tindakan keperawatan sudah sedikit membantu adanya pengurangan sensasi nyeri pada An. A, tetapi dikarenakan An. A didiagnosis APP maka harus segera dilakukan tindakan operasi sebagai akhir dari tindakan. Tindakan operasi merupakan solusi terbaik untuk menghilangkan nyeri yang timbul oleh gejala dengan diagnosaAPP.

DAFTAR PUSTAKA

 Doenges M, 2001. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien. Edisi III. EGC:Jakarta
Long, B.C, 2000. Perawatan Medikal Bedah. Edisi VII. Yayasan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran:Bandung

Mansjoer, A, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid II. Media Aesculapius:Jakarta

Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC. Hlm 1-63

 Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi 7. Jakarta: EGC