ASUHAN KEPERAWATAN NYERI Pada An. A dengan Gangguan Sistem Pencernaan

BAB I

Tinjauan Pustaka

A.      Pengertian

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan

B.      Etiologi

Menurut Wilkinson (2007) etiologi dari masalah keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri adalah agen-agen yang menyebabkan cidera ( missal biologi, kimia, fisik dan psikologis).

C.      Batasan Karakteristik

Menurut Wilkinson (2007) batasan karakteristik dari masalah keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri, antara lain:

- Komunikasi tentang nyeri yang didiskripsikan
- Mengatupkan rahang atau pergelangan tangan
- Ketidaknyamanan paa area bedah / nyeri karena menelan
- Perilaku Distraksik, gelisah
- Perilaku berhati-hati

D.     Patofisiologi dan Pathway Keperawatan

Apendiksitis biasa disebabkan oleh adanya penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Feses yang terperangkap dalam lumen apendiks akan menyebabkan obstruksi dan akan mengalami penyerapan air dan terbentuklah fekolit yang akhirnya sebagai kausa sumbatan. Obstruksi yang terjadi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Semakin lama mukus semakin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukus. Pada saat ini terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Sumbatan menyebabkan nyeri sekitar umbilicus dan epigastrium, nausea, muntah. invasi kuman E Coli dan spesibakteroides dari lumen ke lapisan mukosa, submukosa, lapisan muskularisa, dan akhirnya ke peritoneum parietalis terjadilah peritonitis lokal kanan bawah.Suhu tubuh mulai naik.Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di area kanan bawah. Keadaan ini yang kemudian disebut dengan apendisitis supuratif akut.

Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark diding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh pecah, akan menyebabkan apendisitis perforasi.

Bila proses tersebut berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut akan menyebabkan abses atau bahkan menghilang.

Pada anak-anak karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan demikian ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah. (Mansjoer,2000).

Tahapan Peradangan Apendisitis:

1.Apendisitis akut (sederhana, tanpa perforasi)

2.Apendisitis akuta perforate (termasuk apendisitis gangrenosa, karena dindingapendikssebenarnyasudahterjadimikroperforasi)

E.      Intervensi Keperawatan

1.Nyeri akut b/d proses inflamasi

  

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu mengontrol nyeri, dengan KH: :

a.            Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol

b.            Mengikuti program pengobatan yang diberikan

c.            Menunjukan penggunaan tehnik relaksasi

Intervansi :

a.            Kaji tipe atau lukasi nyeri. Perhatikan intensitas pada skala 0-10. Perhatikan respon terhadap obat.

Rasional : Menguatkan indikasi ketidaknyamanan, terjadinya komplikasi dan evaluasi keevektivan intervensi.

b.            Motivasi penggunaan tehnik menejemen stres, contoh napas dalam dan visualisasi.

Rasional : Meningkatkan relaksasi, memvokuskan kembali perhatian, dan dapat meningkatkan kemampuan koping, menghilangkan nyeri.

c.            Kolaborasi pemberian obat analgesik

Rasional : mungkin dibutuhkan untuk penghilangan nyeri/ketidaknyamanan.

Bab II

Tinjauan Kasus

A.    Identitas Pasien

Nama                  :  An. A

Umur                  :  7 Tahun

Jenis Kelamin      :  Perempuan

Nomor RM         :  -

Tanggal masuk    :  5 Maret 2011 jam 16.37 WIB

Alamat                : -

Diagnosa Medis  :  APP

B.     Pengkajian

1.   Pengkajian Primer

Airway

Jalan napas efektif

Breathing

Ada nafas.

Circulation

Ada nadi

Dissability

Kesadaran Composmentis E4M6V5

2.            Pengkajian Sekunder

a)      Tingkat Kesadaran            :  CM

b)      GCS                                 :  E4M6V5

c)      Tanda-tanda vital              :  N = 120 x/menit, RR = 30 x/menit

d)     Riwayat Kesehatan Sekarang : P/B rujukan RS Imanuel (dx App) dengan keluhan sebelumnya Demam ± 3 hr (+), nyeri dibagian perut kanan bawah (+), mual (+), muntah (-), BAK dan BAB lancar. Rontgen BNO IVP dan Lab terlampir. Injeksi yang suah masuk Cefo 500mg, Novament 500 mg, dan Antrain 0,5 amp.

e)      Pemeriksaan Fisik

1)      Kepala

Muka      :  simetris, sianonis (-), konjunctiva ananemis, rangsang pupil kanan/kiri: +/+, terlihat tampak menahan nyeri

Hidung   :  bersih, napas cuping hidung (-)

Telinga   :  simetris, bersih, serumen (-)

Leher      :  JVP (-), pembesaran kelenjar toiroid (-)

2)      Dada                        :  bersih, simetris (+), retraksi dinding dada (-)

3)      Punggung                 :  bersih

4)      Abdomen                 :  terdapat nyeri tekan pada perut kanan bawah

5)      Genetalia                  :  tidak terpasang kateter

6)      Ekstremitas

Ekstremitas Atas      :  oedem (-), dan tonus otot kanan 4 / kiri 4

Ekstremitas Bawah  :  oedem (tonus otot kanan 4 / kiri 4

f)       Pemeriksaan LAB. Penunjang

WBC:                    hasil:18,78                               nn: 4,8-10,8

A.    Analisa data

No	Data Fokus	Masalah keperawatan	Etiologi
1.	DS: Ps. Mengatakan nyeri DO: a.       RR = 30 x/menit b.      Ps. Terlihat gelisah dan menangis c.       Ps. Tampak menahan nyeri d.      Kaji nyeri  P: nyeri saat ditekan & membungkuk  Q: nyeri  ditusuk2  R: Perut kanan bawah  S: Skala nyeri 6  T: ± 2 menit setiap gerak	Nyeri	Stessdan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan tekana intrakranial.

B.   Intervensi NOC dan NIC

No	NOC	NIC
1.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria : -          klien tenang, nyeri dapat berkurang, klien dapat istirahat dengan tenang -          Skala nyeri 3-4          -    Tanda vital dbn	â     Kaji keluhan nyeri,mengenai lokasi, intensitas dan durasi, perhatikan petunjuk verbal dan non verbal â     Ajarkan latihan teknik distraksi relaksasi, dan sentuhan terapeutik â     Buat posisi kepala lebih tinggi 30 derajat dan bantu pasien menemukan posisi yang nyaman â     Kurangi stimulus/batasi pengunjung â     Kolaborasi derngan tim medis dalam pemberian obat-obatan analgetik (Cefo, Rantin, Genta & Metro Inf. Sesuai dengan advice dokter ).

C.     Implementasi

Waktu	No. Dx	Implementasi	Respon
05/03/2011 Jam 16.37	1	Mengkaji KU pasien dan memonitor Tanda-Tanda Vital	KU lemah N = 120 x/menit, RR = 30 x/menit
Jam 16.39	1	Mengkaji nyeri pasien	P: nyeri saat ditekan & membungkuk  Q: nyeri  ditusuk2  R: Perut kanan bawah  S: Skala nyeri 6  T: ± 2 menit setiap gerak
Jam 16.41	1	Menganjurkan hanya 1 keluarga ps. Saja yang diruangan..	Keluarga ps. Kooperatif dan ps. Mengatakan lebih tenang
Jam 16.42	1	Memberikan posisi yang nyaman dari pasien	Ps. Mengatakan nyaman jika kepala lebih tinggi
Jam 16.43	1	Mengajarkan latihan teknik relaksasi dan distraksi	Ps. Mengatakan masih nyeri
Jam 16.47	1	Mengkaji kecemasan pasien	Ps. Mengatakan takut dengan keadaan perutnya sekarang karena tidak bs bermain lagi
Jam 16.49	1	Melatih pasien untuk teknik relaksasi kembali dan belajar untuk mandiri	Ps. Kooperatif dan mau berlatih untuk mengurangi nyerinya dibantu ibunya
Jam 16.55	1	Memberikan terapy injeksi dan pemasangan inf sesuai advice dokter	Inf RL 15 tpm Cefo 500mg Rantin ½ amp.
Jam 17.10	-	Visit dr.bedah: menganjurkan operasi dan puasa sebelum tindakan operasi	Ps. Kooperatif
Jam 17.15	1	Memberikan tx injeksi	Genta 40mg, dan Metro Inf. 250 mg.
Jam 17.25	1	Memonitor TTV kembali	N = 110 x/menit, RR = 28 x/menit
Jam 17.27	1	Memonitor Nyeri	P: nyeri saat ditekan & membungkuk  Q: nyeri  ditusuk2  R: Perut kanan bawah  S: Skala nyeri masih 4  T: ± 2 menit setiap gerak

D.     Evaluasi

Waktu	No. Dx	SOAP
05/03/2011 Jam 17.30	1	S: Ps. Mengatakan masih sedikit nyeri O: a.       CM b.      RR = 28 x/menit c.       Kaji nyeri d.      Ps. Sudah tidak terlihat gelisah e.       Ps. Tampak menahan nyeri f.       nyeri  P: masih nyeri jk b,gerak  Q: nyeri  seperti ditusuk2  R: perut kanan bawah  S: Skala nyeri 4  T: berulang kali A: Masalah nyeri teratasi sebagian P: - Kaji keluhan nyeri,mengenai lokasi, intensitas dan durasi, perhatikan petunjuk verbal dan non verbal - Ajarkan latihan teknik relaksas dan distraksi kembali

Bab III

Pembahasan

      Kasus An. A, 7 tahun yaitu pasien CM, E4M6V5, P/B rujukan RS Imanuel (dx App) dengan keluhan sebelumnya Demam ± 3 hr (+), nyeri dibagian perut kanan bawah (+), mual (+), muntah (-), BAK dan BAB lancar. Rontgen BNO IVP dan Lab terlampir. Injeksi yang suah masuk Cefo 500mg, Novament 500 mg, dan Antrain 0,5 amp.

      Sesuai dengan Wilkinson (2007), masalah keperawatan yang muncul pada An. A adalah (1) Nyeri berhubungan denganstess dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan tekana intrakranial.

Intervensi dari masalah (1) menurut Wilkinson (2007), yaitu:

a.    Pastikan durasi/episode masalah , siapa yang telah dikonsulkan, dan obat dan/atau terapi apa yang telah digunakan

b.    Teliti keluhan nyeri, catat itensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal : berat, berdenyut, konstan) lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan.

c.    Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya otak/meningeal/infeksi sinus, trauma servikal, hipertensi atau trauma.

d.   Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperi : ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis, menarik diri, diaforesis, perubahan frekuensi jantung/pernafasan, tekanan darah.

e.   Kaji hubungan faktor fisik/emosi dari keadaan seseorang

f.   Evaluasi perilaku nyeri

g.   Catat adanya pengaruh nyeri misalnya: hilangnya perhatian pada hidup, penurunan aktivitas, penurunan berat badan.

k.   Instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri itu timbul.

l.    Tempatkan pada ruangan yang agak gelap sesuai dengan indikasi.

m.  Anjurkan untuk beristirahat didalam ruangan yang tenang.

p.   Masase daerah kepala/leher/lengan jika pasien dapat mentoleransi sentuhan.

q.    Gunakan teknik sentuhan yang terapeutik, hipnotik sendiri, dan reduksi stres dan teknik relaksasi yang lain.

r.    Anjurkan pasien untuk menggunakan pernyataan positif  “Saya sembuh, saya sedang relaksasi, Saya suka hidup ini”. Sarankan pasien untuk menyadari dialog eksternal-internal dan katakan “berhenti” atau “tunda” jika muncul pikiran yang negatif.

            Intervensi diatas yang berhasil  perawat lakukan untuk mengurangi sensasi nyeri pasien ialah dengan:

â     Kaji keluhan nyeri,mengenai lokasi, intensitas dan durasi, perhatikan petunjuk verbal dan non verbal

â     Ajarkan latihan teknik distraksi relaksasi, dan sentuhan terapeutik

â     Buat posisi kepala lebih tinggi 30 derajat dan bantu pasien menemukan posisi yang nyaman

â     Kurangi stimulus/batasi pengunjung

â     Kolaborasi derngan tim medis dalam pemberian obat-obatan analgetik (Cefo, Rantin, Genta & Metro Inf. Sesuai dengan advice dokter ).

Tindakan keperawatan sudah sedikit membantu adanya pengurangan sensasi nyeri pada An. A, tetapi dikarenakan An. A didiagnosis APP maka harus segera dilakukan tindakan operasi sebagai akhir dari tindakan. Tindakan operasi merupakan solusi terbaik untuk menghilangkan nyeri yang timbul oleh gejala dengan diagnosaAPP.

DAFTAR PUSTAKA

 Doenges M, 2001. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien. Edisi III. EGC:Jakarta
Long, B.C, 2000. Perawatan Medikal Bedah. Edisi VII. Yayasan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran:Bandung

Mansjoer, A, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid II. Media Aesculapius:Jakarta

Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC. Hlm 1-63

 Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi 7. Jakarta: EGC